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Devis Assurance Scooter :
Réalisez votre demande de devis Assurance Scooter en remplissant ce formulaire en 2 minutes :
Civilité :
CHOISIR
Monsieur
Madame
Mademoiselle
Nom :
Prénom :
e-mail :
Téléphone :
Situation de famille :
CHOISIR
Célibataire
Pacsé
Marié(e)
Vivant maritalement
Divorcé(e)
Veuf(ve)
Union libre
Autres
Activité Professionnelle :
CHOISIR
Lycéen
Etudiant post BAC
Salarié
TNS
Retraité
Autres
________________________________________________________________
Votre Scooter :
Votre Véhicule est :
CHOISIR
Scooter 50cm3
Scooter 51cm3 à 125cm3
Scooter 126cm3 à 400cm3
E Solex
Scooter EQ 50cm3 Elec
Scooter EQ 125cm3 Elec
Marque :
CHOISIR
APRILIA
BENELLI
GILERA
KEEWAY
KYMCO
LIFAN
MBK
PEUGEOT
PIAGGIO
SUZUKI
SYM
YAMAHA
Autres
Modèle :
Valeur actuelle du Véhicule :
Véhicule immatriculé ? :
Oui
Non
Etes vous titulaire de la carte grise ? :
Oui
Non
Date de Premiere Mise en Circulation
Date d'acquisition du Scooter
Echéance de votre contrat :
________________________________________________________________
Conducteur Principal :
Date de Naissance :
Date de Permis/Bsr :
Votre Bonus/Malus : (mettre 1.00% si BSR)
CHOISIR
0.50 %
0.51 %
0.52 %
0.53 %
0.54 %
0.55 %
0.56 %
0.57 %
0.58 %
0.59 %
0.60 %
0.61 %
0.62 %
0.63 %
0.64 %
0.65 %
0.66 %
0.67 %
0.68 %
0.69 %
0.70 %
0.71 %
0.72 %
0.73 %
0.74 %
0.75 %
0.76 %
0.77 %
0.78 %
0.79 %
0.80 %
0.81 %
0.82 %
0.83 %
0.84 %
0.85 %
0.86 %
0.87 %
0.88 %
0.89 %
0.90 %
0.91 %
0.92 %
0.93 %
0.94 %
0.95 %
0.96 %
0.97 %
0.98 %
0.99 %
1.00 %
<1.00 %
Nombre de Sinistres sur les 36 derniers mois :
CHOISIR
0
1
2
3
4
5
Annulation et/ou Suspension de permis :
Oui
Non
________________________________________________________________
Les Garanties :
Usage :
CHOISIR
Promenade
Trajet Privé/travail
Professionnel
Votre Formule :
Tiers Simple R.C.
Tiers Vol & Incendie
Les Garanties Optionnelles :
Garantie Conducteur
Assistance 0 km
Votre Tarif Annuel Actuel :
Votre Adresse :
Code Postal :
Ville :
Notre
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