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Nom de l'entreprise

N°Siret

Activité(s) Exacte(s)

Zone de circulation

Régionale

France

France + CEE

Type de Marchandises transportées

__________________________________________________________________________________________

Parc à assurer :

Nombre de véhicule(s) du parc

Sinistre(s) sur les 36 derniers mois

Avez-vous déjà été résilié par un assureur ?

Oui

Non

Si oui, quel motif ?

__________________________________________________________________________________________

Souhaitez-vous assurer les Marchandises Transportées ?

Oui

Non

Si oui, quel est le capital à garantir ?

__________________________________________________________________________________________

Coordonnées

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