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Nom de l'entreprise
N°Siret
Activité(s) Exacte(s)
Zone de circulation
Régionale
France
France + CEE
Type de Marchandises transportées
__________________________________________________________________________________________
Parc à assurer :
Nombre de véhicule(s) du parc
Sinistre(s) sur les 36 derniers mois
Avez-vous déjà été résilié par un assureur ?
Oui
Non
Résilié pour quel motif ?
Non paiement
Sinistres
Défaut de pièces
__________________________________________________________________________________________
Souhaitez-vous assurer les Marchandises Transportées ?
Oui
Non
Si oui, quel est le capital à garantir ?
__________________________________________________________________________________________
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Nom du correspondant
Téléphone
E-mail
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