Loi de finance de la Sécurité Sociale 2016, DÉCRET DU 30/12/15 ET QUESTIONS/RÉPONSES DSS : Comment les méandres de la loi.

 

LE « QUESTIONS/RÉPONSES » DSS DU 29 DÉCEMBRE 2015

 

Troisième et dernière partie du triptyque consacré à la réforme de fin d'année 2015 sur la complémentaire santé.

Dans le récent déferlement d'actualité juridique, la Direction de la Sécurité sociale (DSS) a fait œuvre d'originalité en commentant le décret du 30 décembre deux jours avant sa parution. Mais les positions de l'administration sont suffisamment significatives pour que l'on ne s'attarde pas davantage sur le procédé.

La DSS a recours à dix « questions/réponses » portées dans un courrier adressé à l'ACOSS. Il ne s'agit pas d'une circulaire publiée et juridiquement opposable aux URSSAF, quand bien même on imagine mal les inspecteurs ne pas l'appliquer.

Distinction droit du travail / URSSAF - Les plus fins observateurs auront relevé que ce courrier fait mention autant du bureau 3C que du bureau 5B de la DSS. Pour paraphraser la chanson, cela est peut-être un détail pour vous, mais cela veut dire beaucoup, sous réserve de disposer de la traduction. Le « 5B » est en charge des questions relatives à la législation financière, c'est-à-dire, entre autres, aux modalités d'exonération du financement patronal. Le « 3C » traite des questions afférentes aux institutions de protection sociale complémentaire. Il en résulte que certaines réponses portent sur « l'exonération URSSAF » (que l'on comprend être rédigées par le « 5B ») et d'autres sur les règles de droit du travail relatives à la mise en œuvre de la généralisation (rédigées par le « 3C »).

Cette dichotomie entre l'approche « urssafienne » et celle « travailliste » est essentielle dans l'analyse du dispositif et de son interprétation par l'administration.

Cela est particulièrement bien illustré par le « Q/R 1 », selon lequel le non respect des modalités d'application de la généralisation ne peut pas constituer un motif de redressement par les URSSAF mais « relève du champ de compétence de l'administration du travail et du juge prud'homal ». Cette position, conforme à la lettre des textes d'exonération, est sensible, l'article L.911-7 du Code de la Sécurité sociale régissant la généralisation faisant encore l'objet d'interprétations divergentes. A titre d'exemple, nous avons vu qu'il exige, depuis sa refonte par la LFSS 2016, que l'employeur prenne en charge la moitié du financement des « couvertures collectives à adhésion obligatoire des salariés ». Or, la DSS considère (« Q/R 7 ») que lorsque la couverture des ayants droit est obligatoire, le financement les concernant est également concerné par cette prise en charge minimale. Une telle approche peut se discuter, la loi faisant mention de la seule couverture des « salariés ». Dans ces circonstances, certains employeurs, contraints économiquement, décideront, peut-être, qui sait, de maintenir leur pratique antérieure consistant à financer moins de la moitié de la couverture obligatoire des ayants droit, s'il existe un consensus dans l'entreprise sur cette façon de faire, en sachant qu'il n'y a pas de risque de redressement à ce sujet.

Dispenses - Le « Q/R 2 » énumère les dispenses de droit, en rappelant qu'elles peuvent être sollicitées « y compris dans le silence de l'acte juridique mettant en place le régime de frais de santé ». Mentionnant les cas de couverture par ailleurs, y compris en tant qu'ayants droit, la DSS n'évoque nullement la précision portée dans l'article D.911-2 CSS afférente « aux prestations servies au titre d'un autre emploi », ce qui pose la question, par exemple, du salarié relevant du régime local d'Alsace-Moselle, qui ne travaille que pour un seul employeur. A la lettre du texte, il ne peut se prévaloir de la dispense, ce que n'a nullement relevé la DSS, mentionnant ce cas de dispense parmi les autres, sans distinction. 

Dans le « Q/R 3 », la DSS indique que les dispenses de droit peuvent faire l'objet d'une déclaration sur l'honneur actant de l'existence d'une couverture par ailleurs. Elle annonce la publication toute prochaine d'un formulaire type, qui contiendra les informations nécessaires à l'exercice de ce choix. Le recours à ce formulaire n'aura, de prime abord, rien d'obligatoire, quand bien même on imagine qu'il sera largement utilisé. La DSS ajoute que le salarié doit indiquer la nature de la dispense sollicitée, la dénomination de l'organisme assureur, en précisant, ce qui est loin d'être neutre, qu'il « n'y a pas lieu de prévoir la production d'autres pièces ou justificatifs ». Voilà qui est dit.

Rappel de la doctrine antérieure - Les « Q/R 4 », « Q/R 5 » et « Q/R 6 » sont des rappels de positions antérieures sur, respectivement, les couples dans l'entreprise, le traitement des suspensions de contrat de travail et le financement du régime par le comité d'entreprise.

Période transitoire des contrats responsables - On sait que la loi permet de retarder l'application des nouvelles conditions des « contrats responsables » pour les régimes d'entreprise dont l'acte de formalisation a été conclu avant le 9 août 2014. Cette période transitoire court jusqu'au 31 décembre 2017, sauf si l'acte est modifié auparavant. Le « Q/R 8 » livre une analyse mentionnant, sans distinction, que les « modifications de l'acte juridique ne portant pas sur les garanties ne font pas perdre le bénéfice de la période transitoire », en évoquant les modifications effectuées pour mettre en œuvre la généralisation de la complémentaire santé. Il est pris comme exemple, notamment, la suppression d'une éventuelle clause d'ancienneté ou la mise en œuvre du financement 50/50. On comprend donc que seules les modifications portant sur les garanties sont, pour la DSS, une cause de sortie de la période transitoire. Cela est bien noté, tout spécialement pour les régimes issus d'actes qui ne régissent que le financement de la couverture.

Versement santé - Le « Q/R 9 » rappelle les termes de l'article L242-1 CSS, selon lequel le versement santé partage le même traitement social que la contribution patronale usuelle (exonération sous plafond de cotisations de Sécurité sociale, assujettissement à CSG/CRDS et, le cas échéant, au forfait social).

Le « Q/R 10 » livre des exemples de calcul, lesquels mettent en évidence la particulière complexité du dispositif. A ce titre, la DSS livre, une nouvelle fois après la circulaire du 30 janvier 2015, un appel à l'indulgence des URSSAF, en écrivant que pendant la phase d'appropriation de la réforme, les « organismes de recouvrement respecteront des consignes de souplesse et de bienveillance dans les contrôles », en s'attachant, notamment, « à ne pas procéder à des régularisations en cas de calcul erroné des contributions versées au cours des six premiers mois de l'année 2016 ».

Ironie de la chose, le troisième exemple proposé comporte une coquille ! De là à dire qu'elle a été portée volontairement pour illustrer les difficultés d'appropriation... A tout le moins, cela décomplexera ceux qui suent sang et eau pour tenter d'assimiler cette débauche de réforme.

D'ailleurs, cette référence à la complexité du dispositif présente pour l'auteur de ces lignes un intérêt, celui de lui servir un motif de bon, sincère et ambitieux vœu pour la nouvelle année 2016 : arriver à intégrer et appliquer correctement toutes ces nouvelles règles !

 

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Loi de Finance de la Sécurité Sociale 2016, DÉCRET DU 30/12/15 ET LE DÉCRET DU 30/12 :

 

Deuxième partie du triptyque consacré à la réforme de fin d'année 2015 sur la complémentaire santé Collective.

Publié au journal officiel du 31 décembre 2015, mis en ligne en seconde partie d'après midi, le décret du 30 décembre a donc joué les vedettes américaines en paraissant dans les toutes dernières heures de l'année 2015.

Ce texte réécrit l'article D.911-2 du Code de la Sécurité sociale (CSS) et y ajoute cinq nouveaux articles, D.911-4 à D.911-8. Ils traitent tout à la fois des cas de dispense (1) que de la détermination du « versement santé » (2). 

 

1. DISPENSES ET  VERSEMENT SANTÉ :

CDD et contrat de mission - L'article D.911-6 CSS fixe à trois mois la durée d'adhésion théorique au régime en-dessous de laquelle les salariés en CDD ou en contrat de mission peuvent solliciter leur dispense d'adhésion au contrat mutuelle santé entreprise (s'ils justifient bénéficier par ailleurs d'une couverture responsable mutuelle entreprise).

Autres dispenses de droit au contrat Complémentaire santé entreprise- L'article D.911-2 CSS mentionne les autres cas de dispense de droit, lesquels sont tout d'abord les couvertures individuelles :

  • qu'elles soient aidées (CMU-C et ACS), tant que l'intéressé répond aux conditions d'attribution,

• ou non aidées, bénéficiant à des salariés au moment de la mise en place du régime ou de l'embauche jusqu'à l'échéance du contrat.

 

Mais également et surtout, le « 3° » de l'article D.911-2 organise la dispense de droit des salariés bénéficiant « y compris en tant qu'ayants droit, de prestations servies au titre d'un autre emploi » (sic) et ce, par l'un des cinq dispositifs suivant :

(a) régime collectif et obligatoire de salariés,

(b) régime de la fonction publique ouvrant droit à l'aide de l'Etat ou d'une collectivité territoriale,

(c) dispositif « Madelin » des travailleurs non salariés,

(d) régime local Alsace-Moselle,

(e) régime complémentaire des industries électriques et gazières.

 

Problème d'application - La référence au bénéfice de ces régimes de mutuelle entreprise « au titre d'un autre emploi » ne va pas sans poser problème. Certes, on imagine que les rédacteurs du décret ont voulu viser la situation du salarié « multi-employeur » ou « multi emploi ». Assurances de Navarre restent à votre disposition pour renseignement. Reste qu'à titre d'exemple, on ne sait appréhender avec certitude le sort du salarié relevant du régime local d'Alsace Moselle qui n'aurait qu'un seul employeur. Peut-il pour autant se prévaloir de la dispense ? A la lettre du texte, non. Mais nous verrons dans le prochain bulletin que la Direction de la Sécurité sociale n'a nullement relevé ce point particulier et a mentionné tous ces cas de dispense sans aucune référence à la notion « d'un autre emploi ».

L'article D.911-5 CSS contient une subtilité significative qui ne saute pourtant pas aux yeux, tout du moins à la première lecture. Ce texte dispose que les « demandes de dispense mentionnées au III de l'article L. 911-7 (les dispenses de droit) doivent être formulées au moment de l'embauche ou, si elles sont postérieures, à la date de mise en place des garanties ou la date à laquelle prennent effet les couvertures mentionnées aux 1° et 3° de l'article D. 911-2 ».

Il ne faut pas perdre de vue que le décret du 30 décembre 2015 (et donc les articles D.911-2 et D.911-5) entre en application le 1er janvier 2016 pour la mutuelle de groupe entreprise. Cela implique que les dispenses de droit ne peuvent être sollicitées que si l'embauche ou la mise en place du régime ou le motif du refus d'adhésion est postérieur à cette date. En d'autres termes, dans l'hypothèse d'un régime institué avant le 1er janvier 2016 qui organise une obligation d'adhérer sans exception, les salariés embauchés les années précédentes qui relevaient d'un des motifs précités n'ont donc pas accès à la dispense de droit. A bien y regarder, cela peut réduire sensiblement, dans certains cas, la portée de l'article D.911-2, à admettre que cela soit souhaité. La mutuelle Entreprise nécessite une suivi concret (assurance Mont de Marsan & Assurance Pau suivent les évolutions tout au long de votre contrat).

Versement santé entreprise - Selon l'article D.911-7 CSS, la faculté pour une branche, ou à défaut (et sous certaines conditions) pour une entreprise, de prévoir l'attribution du versement santé aux salariés d'une part, en CDD ou contrat de mission et d'autre part, à temps partiel, ne peut concerner respectivement que les contrats dont la durée est égale ou inférieure à trois mois, et dont la durée de travail est égale ou inférieure à 15 heures.

 

2. DETERMINATION DU  « VERSEMENT SANTÉ » : 

A tous ceux qui prennent goût de se moquer du « choc de complexification », on leur suggérera volontiers la lecture de l'article D.911-8 CSS, qui constitue un bijou du genre.

Le principe est, de prime abord, simple : le « versement santé » du contrat mutuelle santé collective correspond à la contribution mensuelle que l'employeur aurait réglée pour la catégorie de personnel à laquelle appartient le salarié éligible. Mais si la contribution est d'un montant forfaitaire, c'est-à-dire non assise sur la rémunération du salarié, il est appliqué un coefficient de proratisation entre la durée effective de travail de l'intéressé, constatée au cours du mois, et la durée légale de travail. En l'absence de montant applicable au financement de la couverture, le décret fixe une valeur de référence de 15 euros (ou de 5 euros pour les salariés relevant du régime local d'Alsace Moselle). Elle constitue un montant « plancher », qui peut uniquement subir la proratisation précitée en cas de travail à temps partiel. Enfin, ce « versement santé » est majoré, dans tous les cas, d'un coefficient de 105 % pour les CDI et de 125 % pour les CDD. Ouf !

A titre d'exemple, cela permet à un CDD à temps plein d'un mois, justifiant être garanti par ailleurs, de solliciter le « versement santé » pour un montant au moins égal à 18,75 €, somme qui sera, dans un certain nombre de cas, supérieure à 50 % de la cotisation globale du panier de soin minimal...

Reste qu'à défaut d'information à ce sujet (les textes n'imposant aucune obligation à l'entreprise sur ce sujet), il faudra des salariés particulièrement vigilants pour solliciter le versement de ce financement. Un bon test de sagacité, en quelque sorte.

 

 

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La Loi de Finance de la Sécurité Sociale 2016, DÉCRET DU 30/12/15 ET QUESTIONS/RÉPONSES : 

 

BEAUCOUP DE BRUIT POUR QUOI ?

 

On avait pourtant l'habitude des fins d'année riches en nouveauté juridique. Mais le millésime 2015 pourra aisément faire figure de maître étalon en la matière. Une Loi de Financement de la Sécurité sociale pour 2016 (LFSS 2016) du 21 décembre 2015, parue au journal officiel trois jours avant Noël, un décret du 30 décembre paru le 31 dans l'après midi et une lettre « Questions réponses » de la Direction de la Sécurité sociale (DSS) du 29 décembre mise en ligne, chose quelque peu incongrue, un jour avant la publication du texte qu'elle analyse. Ces réformes entrant en vigueur le 1er janvier 2016, les pouvoirs publics ont donc laissé aux entreprises et à leurs conseils quelques heures entre l'après-midi de la Saint Sylvestre et le début du jour suivant pour mettre en ouvre la réforme.

 

LA LFSS 2016

Pour les professionnels des assurances collectives, c'est l'article 34 de la LFSS 2016 qui retient principalement l'attention. Il modifie l'article L.911-7 du Code de la Sécurité sociale relatif à la généralisation de la complémentaire santé et institue l'article L.911-7-1, régissant ce que l'on surnomme le « chèque santé » ou le « versement santé ».

 

1. MODIFICATION DE L'ARTICLE L.911-7 : FINANCEMENT PATRONAL ET DISPENSES DE DROIT

L'article L.911-7 est modifié principalement sur deux points, étant précisé que le principe même de l'application de la généralisation, au 1er janvier 2016, est maintenue en l'état, à l'exception des salariés relevant du régime local d'Alsace-Moselle, pour lesquels la future loi dite « Santé » adoptée le 17 décembre 2015, devrait repoussé l'entrée en vigueur au 1er juillet 2016 pour la mutuelle entreprise.

Financement patronal minimal (l'assurance Mont de Marsan peut répondre aussi à vos interrogations). La loi modifie l'obligation de financement patronal d'une complémentaire santé entreprise. A l'origine, l'article L.911-7 imposait à l'employeur de prendre en charge la moitié de la couverture minimale, c'est-à-dire du coût du « panier de soins » propre à la généralisation, au profit du seul salarié, de telle sorte que les entreprises pouvaient décider de financer moins de la moitié d'une couverture mieux disante sur la mutuelle santé entreprise. Mais le législateur a entendu contraindre davantage les entreprises, l'article L.911-7 disposant désormais, sans distinction, que « l'employeur assure au minimum la moitié du financement de la couverture collective à adhésion obligatoire des salariés en matière de remboursement complémentaire des frais (de santé) ».

Le mieux est parfois l'ennemi du bien et on peut craindre que cette évolution conduira certaines entreprises à réduire les garanties pour que leur financement initial puisse constituer 50 % de la prime globale. La paupérisation des régimes, est-ce là le progrès social ? On ajoutera que l'éventuel accroissement du financement patronal constituera une augmentation d'impôt, ce qui ne semblait plus être à l'ordre du jour des intentions des plus hautes instances de l'Etat. Peut-être nous répondront-ils que si nous pensions les avoir compris, c'est qu'ils s'étaient probablement mal exprimés...

En tout état de cause, cette évolution contient une difficulté d'application, la loi imposant que le financement patronal minimal porte sur la couverture obligatoire « des salariés ». Une telle référence conduira certains à considérer que cette obligation de financement ne concerne pas la couverture des ayants droit sur la complémentaire entreprise obligatoire. Nous verrons, dans la troisième partie, que telle n'est pas la lecture de la DSS.

Dispenses d'ordre public - L'autre modification de l'article L.911-7 porte sur l'instauration de dispenses dites d'ordre public. Pouvant donc être imposées à l'employeur par les salariés concernés, on les distinguera de celles résultant de l'article R.242-1-6 CSS, lequel permet aux entreprises de recourir à un certain nombre de cas sous réserve, notamment, de les prévoir dans l'acte de formalisation du régime. En d'autres termes, mise à part l'hypothèse du refus du précompte d'une cotisation salariale instituée par DUE, les dispenses étaient, jusqu'alors, à la main de l'employeur (et de ses éventuels partenaires sociaux).

La loi institue deux catégories de dispenses « de droit » sur la santé entreprise collective : d'une part, les CDD et contrat de mission dont la durée d'adhésion au régime d'entreprise est inférieure à trois mois et qui bénéficie par ailleurs d'une couverture santé responsable, et d'autre part, les salariés, quelle que soit la nature de leur contrat de travail, qui justifient disposer d'une couverture par ailleurs. Nous les décrirons dans la deuxième partie de ce flash, dédiée au décret du 30 décembre 2015, lequel organise ces cas de dispenses (article D.911-2 CSS) et surtout précise leur condition d'application dans le temps (article D.911-5 CSS).

Dès lors, trois familles de dispenses doivent désormais être distinguées : tout d'abord, les CDD et contrat de mission précités (L.911-7), puis les salariés couverts par ailleurs (D.911-2) et enfin les cas de dispenses de l'article R.242-1-6 « à la main de l'entreprise » et qui doivent être prévus dans l'acte. Les cas restant au choix de l'entreprise ne concernent plus que le refus du précompte de la cotisation salariale pour les hypothèses non régies par l'article 11 de la loi Evin (retraite supplémentaire et régime financé entièrement par l'employeur), les CDD et apprentis de moins de 12 mois sans justificatif de couverture, CDD et apprentis de plus de 12 mois devant justifier d'une couverture individuelle et les salariés à temps partiel et apprentis dont la cotisation salariale est supérieure à 10 % de leur rémunération brute. Mais l'intégralité des dispenses (de droit ou à organiser par l'employeur) est compatible avec le bénéfice de l'exonération URSSAF, étant précisé que l'entreprise doit bien veiller à conserver les justificatifs.

De ces trois familles de dispense, on réservera une attention toute particulière pour la première, les CDD et contrat de mission dont la durée d'adhésion au régime d'entreprise est inférieure à trois mois et qui bénéficient par ailleurs d'une couverture santé responsable, puisque ces derniers peuvent être éligibles au « versement santé » régi par l'article L.911-7-1 du Code de la Sécurité sociale.

 

2. CRÉATION DE L'ARTICLE L.911-7-1 :  LE « VERSEMENT SANTÉ »

Le « versement santé » Mutuelle entreprise obligatoire - Ce nouvel article instaure un mécanisme original de couverture des salariés en CDD ou à temps très partiel sous la forme d'un versement de l'employeur. Mais sa lecture n'est pas des plus aisées pour qui veut lui donner un sens avec certitude.

Par principe, ce dispositif a pour objet d'améliorer les conditions matérielles des salariés en CDD ou contrat de mission dispensés d'adhésion en application de l'article L.911-7 ou encore de certains CDD, contrats de mission ou à temps partiel. Ces salariés devront se voir accorder par l'employeur une somme représentative du financement patronal affecté aux salariés dans le cadre du régime collectif, leur permettant de financer une couverture individuelle de frais de santé. La détermination du montant est régie par le nouvel article D.911-8 CSS, décrit dans le prochain flash.

Cette aide financière suppose que le salarié justifie être couvert par un contrat d'assurance sur la période concernée, étant précisé que ce versement ne peut être cumulé avec le bénéfice d'une couverture complémentaire bénéficiant d'avantages fiscaux ou sociaux : ACS, CMU-C, couverture collective obligatoire d'entreprise, couverture complémentaire donnant lieu à la participation financière d'une collectivité publique. Paradoxalement, la couverture « Madelin » n'est pas visée alors que le financement bénéficie d'un avantage fiscal.

L'article L.911-7-1 dispose qu'un accord de branche peut prévoir que l'obligation de couverture des risques est assurée par le seul versement santé pour les salariés précités. En l'absence d'un tel dispositif de branche ou lorsqu'il le permet, un accord d'entreprise peut organiser ce système.

Pour tenir compte des délais nécessaires à la négociation de tels accords, le législateur autorise, jusqu'au 31 décembre 2016, les employeurs à prévoir, par DUE, que la couverture des salariés énoncés ci-dessus soit mise en œuvre uniquement par le biais du « versement santé ».

En synthèse, il n'est pas dit que, mise à part certains secteurs d'activité spécifiques, le « versement santé » soit souvent sollicité. Il faut en effet réunir une série de conditions et il n'est pas dit que les intéressés disposent d'un niveau suffisant de connaissance pour présenter leur demande de financement, sauf à ce que des campagnes d'information massives soient mises en ouvre, étant précisé que la loi n'impose à l'employeur aucune obligation sur ce point particulier.

Au final, peut-être beaucoup de bruit pour pas grand-chose. Reste tout de même à déterminer le montant de cette contribution, les cas de dispenses d'ordre public des salariés couverts, leur application dans le temps. Mais cela relève du décret d'application qu'il est proposé de traiter dans une deuxième partie.

Que ne faut-il pas faire pour ménager un semblant de suspens !

 

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Les entreprises liées par une convention collective nationale ou d'accords professionnels avaient jusqu'au 1er juillet 2014 pour engager des négociations afin de permettre aux salariés qui ne bénéficient pas d'une couverture collective et obligatoire d'obtenir une complémentaire santé au moins aussi favorable que celle fixée en application des dispositions de l'article L.911-7 du code de la sécurité sociale.

 

Si vous n'avez pas d'accord vous avez jusqu'au 1er janvier 2016 au plus tard, pour mettre en place la mutuelle santé entreprise Pau dans les limites fixées en application des dispositions de l'article L. 911-7 précité et applicable, l'employeur engage donc à une négociation sur ce thème.

 

Les clauses de désignation menacent à nouveau :

le gouvernement s’obstine malgré les décisions de l’Autorité de la concurrence et du conseil constitutionnel.

Ainsi Marisol Touraine, Ministre de la Santé, a annoncé le 7 octobre la volonté du gouvernement de rétablir les clauses de désignation en réécrivant la loi.

 

En outre, depuis la décision du Conseil Constitutionnel (13 juin 2013), des accords continuent à être signés en toute illégalité et le Gouvernement contribue à ce désaveu de la loi en accordant des arrêtés d’extension à des accords ne respectant pas la décision des Sages (la déclaration d’inconstitutionnalité portant sur l’article L.912-1 du CSS s’impose à toutes les juridictions et aux pouvoirs publics).

Les membres de l’APAC, contestent vigoureusement ces accords.

Elle entend mettre en œuvre des recours pour faire respecter la loi et rendre aux entreprises la liberté de choix de leur organisme assureur (la liberté d’entreprendre et de contracter a été le fondement de la décision du Conseil Constitutionnel).

Les membres de l’APAC vous invitent vivement à interpeller le ou les parlementaires de votre région par courrier ou courriel (plus rapide- adresses sur www.assemblee-nationale.fr ou www.senat.fr) et en l’exprimant en qualité d’acteur économique de la région et d’employeur.

 

 

 

 

 

Généralisation de la couverture santé dans les entreprises, portabilité des garanties
prévoyance/santé, modification de l’article 4 de la Loi Evin : quel est le calendrier des
principales mesures ?

 

La loi n°2013-504 du 14 juin 2013 relative à la Sécurisation de l’Emploi est parue au Journal Officiel du 16 juin 2013. Elle reprend – en les aménageant – les principales mesures décidées entre les partenaires sociaux dans le cadre de l’Accord National Interprofessionnel du 11 janvier 2013.
Elle s’impose à toutes les entreprises du territoire français, quelle que soit leur branche d’activité.
Elle est entrée en vigueur le lendemain de sa publication au JO, soit le 17 juin 2013.
Le dispositif de généralisation de la complémentaire santé s’effectuera suivant un calendrier de mise en œuvre en trois temps pour une entrée en vigueur au plus tard le 1er janvier 2016.
La portabilité des couvertures santé et prévoyance des chômeurs concerne dorénavant l’ensemble des salariés du secteur privé. Elle entre en vigueur pour la santé et le risque maternité à compter du 1er juin 2014 et pour la prévoyance à compter du 1er juin 2015.
L’article 4 de la loi Evin évolue puisque les assureurs devront, à compter du 1er janvier 2014, adresser aux anciens salariés et ayants droit du salarié décédé une proposition de maintien de couverture santé au plus tard deux mois à compter de la date de rupture de leur contrat de travail ou de la fin de leur période de portabilité (et du décès de l’assuré pour les ayants droit).

 

Comment la couverture santé va-t-elle se généraliser ?

 

 

Rappel du principe : les entreprises seront tenues de mettre en place des garanties frais de santé pour l’ensemble de leurs salariés. L’employeur devra prendre en charge au moins 50% de la cotisation correspondant à la couverture santé minimale détaillée dans le code de la Sécurité sociale.

 

Le législateur va définir une couverture santé minimale légale:
La loi fixe dans l’article L911-7 du Code de la Sécurité sociale les grandes lignes de cette couverture minimale « panier de soin » qui devra par ailleurs respecter les critères des contrats solidaires et responsables. Un décret la détaillant est attendu dans les semaines qui viennent.

Commentaire : DAP aménagera sa gamme standard avec ses partenaires dès que les détails de la couverture minimale seront connus.
La loi oblige l’employeur à prendre à sa charge au moins 50 % de la cotisation correspondant à la couverture minimale fixée à l’article L 911-7 II du Code de la Sécurité sociale. Pour les garanties allant au-delà de la couverture minimum, la loi semble laisser aux partenaires sociaux la faculté de fixer la répartition employeur/salarié. Si la répartition finalement retenue n’est pas de 50/50, il conviendra d’être en mesure de justifier que cette répartition est néanmoins respectée pour les garanties relevant de la couverture minimum.

 

La mise en œuvre se fera en trois temps

Avant le 1er juin 2013 : ouverture des négociations au sein des branche professionnelles
La loi oblige les partenaires sociaux liés par une convention de branche ou des accords professionnels à ouvrir des négociations en vue de permettre - avant le 1er janvier 2016 - la
couverture santé de tous les salariés ne bénéficiant pas déjà d’un dispositif au moins aussi
favorable que la couverture minimale.

Commentaire :
L’ANI n’imposait l’ouverture de négociations qu’aux branches dans lesquelles il n’existait pas de couverture santé. La loi va plus loin puisque les régimes conventionnels existants devront être revus s’ils ne couvrent pas au moins les garanties et les conditions de la couverture minimale détaillée par l’article L911-7 II du Code de la Sécurité sociale et son décret d’application.

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DATE D'EFFET DE GARANTIE :
Date à laquelle l'assuré peut prétendre à la garantie qu'il a souscrit après l'application des éventuelles périodes d'attente, de carence ou de stage.

 

DATE D'EFFET DE L'ADHESION :
Point de départ du contrat. A ne pas confondre avec la date d'effet de garantie.

 

DELAI D'ATTENTE, DE CARENCE, DE STAGE :
Période durant laquelle les garanties ne sont pas encore en vigueur. Le point de départ de cette période est la date d'effet de l'adhésion portée au Certificat d'adhésion.

 

DEPASSEMENT D'HONORAIRES :
Frais médicaux dépassant le tarif de convention, non pris en charge par le Régime Obligatoire de l'Assuré et pouvant être remboursé par un contrat complémentaire santé.

 

FRAIS REELS :
Montant des dépenses de santé réglé par l'Assuré, à un organisme hospitalier ou à une pharmacie.

 

MISE EN REDUCTION :
Il faut distinguer deux types de mise en réduction (application : domaine Patrimoine) :
. Mise en réduction automatique : un contrat est mis en réduction lorsque son titulaire n'honore plus les appels de prime. Néanmoins, l'adhésion reste active pour le capital garanti.
. Mise en réduction "forcée" : le titulaire du contrat demande par écrit l'arrêt des appels de primes auprès de l'organisme gestionnaire. Cette demande peut être faite à tout moment. L'adhésion reste cependant active pendant la période de suspension d'appels de prime.

 

NOEMIE :
Norme Ouverte d'Echanges entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs : échanges d'informations entre les organismes d'assurance obligatoire (ex. : caisse de Sécurité Sociale) et les organismes complémentaires (ex. APRIL) pour :
. Simplifier les démarches administratives,
. Accélérer le processus de remboursement des frais de santé,
. Eviter les flux de documents papier (dématérialisation).

 

SERVICE PAIEMENT DIRECT :
C'est une option additionnelle aux garanties complémentaires maladie sur certains produits qui dispense l'adhérent de l'avance des frais médicaux pour la pharmacie, l'optique, les soins et prothèses dentaires, les actes d'auxiliaires médicaux… Le bénéfice de cette option est soumis à conditions :
. Bénéficier du Tiers Payant au titre du Régime Obligatoire,
. le montant du Ticket Modérateur doit être supérieur à 45,73 € ,
. Bénéficier du Tiers Payant Pharmaceutique (signature convention).

 

PARTICIPANT :
Salarié bénéficiant d'une garantie au titre d'une adhésion collective.

 

PSS: PLAFOND DE LA SECURITE SOCIALE :
Salaire de référence de la Sécurité Sociale, base de calcul de cotisation, d'indemnité, de garantie, évoluant une seule fois au 1^er janvier de chaque année.

 

PRATICIENS DU SECTEUR CONVENTIONNE :
Secteur 1 : ces praticiens s'engagent à respecter le tarif fixé par la convention.
Secteur 2 : ces praticiens conventionnés à honoraires libres s'engagent à fixer et à faire évoluer leurs honoraires avec mesure et peuvent dépasser le tarif de la convention.

 

PRATICIENS NON CONVENTIONNES :
Ils n'adhèrent pas à la convention et ne sont soumis à aucune contrainte forfaitaire.

 

INDEMNISATIONS OU PRESTATIONS EN ESPECES :
Allocation de sommes sous forme d'indemnités journalières en cas d'incapacité temporaire de travail, de rente en cas d'invalidité, d'un capital en cas de décès par accident ou maladie.

 

RACHAT ETAT DE SANTE :
Garantie mise en place sur certains produits Santé, proposée aux futurs adhérents présentant des affections jugées à risque ou nécessitant un traitement onéreux.

 

REGIME OBLIGATOIRE :
Régime légal prévoyant auquel est obligatoirement soumis l'assuré en fonction de son statut professionnel. Les principaux régimes sont :
. le Régime Général pour les salariés,
. le Régime d'Assurance Maladie pour les Travailleurs Non Salariés,
. le Régime Agricole.

 

S/P :
Rapport sinistre sur prime. Sinistre (prestations payées + prestations estimées + provisions) comparé à Prime (cotisations H.T. nettes de commissions de gestion et d'acquisition). Ce rapport est utilisé notamment pour évaluer :
. la qualité du portefeuille ,
. la rentabilité d'un produit,
. la rentabilité d'une entreprise ou d'un client.

 

TARIF D'AUTORITE (TA) :
Il s'applique au remboursement d'actes médicaux effectués par des praticiens non conventionnés.

 

TARIF DE CONVENTION (TC) :
Il s'applique au remboursement d'actes médicaux effectués par des praticiens conventionnés.

 

TARIF DE RESPONSABILITE (TR) :
Lorsque l'on parle de Tarif de Responsabilité, il faut comprendre :
- Tarif de Convention si l'on parle de soins réalisés par un praticien conventionné.
ou
- Tarif d'Autorité si l'on parle de soins réalisés par un praticien conventionné.

 

TICKET MODERATEUR (TM) :
C'est la différence entre le tarif de Responsabilité et le remboursement du régime obligatoire.

 

TRAVAILLEURS NON SALARIES :
Employeurs ou travailleurs indépendants exerçant une profession non salariée, non agricole (commerçant, artisan, professions libérales) bénéficiant du Régime Obligatoire d'Assurance Maladie des travailleurs non salariés, non agricoles.

 

DOUBLE EFFET :
Si simultanément au décès ou après le décès ou l'Invalidité Absolue et Définitive (IAD) de l'Assuré, le conjoint de celui-ci décède avant 70 ans ou est atteint d'IAD avant 65 ans, il est versé aux enfants fiscalement à charge, le capital garanti en cas de décès ou d'IAD par maladie de l'Assuré.

 

FRANCHISE ABSOLUE :
C'est la période pendant laquelle l'indemnisation n'est pas due. Cette période de franchise choisie à l'adhésion est indiquée au Certificat d'adhésion.

 

FRANCHISE RELATIVE :
C'est le taux d'invalidité au-delà duquel tout taux d'invalidité donne lieu à l'indemnisation. Par exemple, une invalidité permanente à 12 % avec application d'une franchise relative de 10 % donnera lieu à l'indemnisation. Par contre, une invalidité à 8 % ne sera pas prise en compte.

 

DUREE MAXIMALE D'INDEMNISATION :
Il s'agit du nombre de jours prévu au tableau des garanties pendant lesquels l'Assuré peut recevoir une indemnité. La durée maximale d'indemnisation s'entend par sinistre.

 

HOSPITALISATION :
C'est le fait de recevoir des soins nécessitant un séjour minimal de 24 h dans un établissement hospitalier (un hôpital ou une clinique habilités à pratiquer des actes et des traitements médicaux auprès de personnes

 

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Le présent contrat de votre courtier en Mutuelle entreprise est à adhésion obligatoire, par conséquent, la totalité du personnel salarié ou la totalité du personnel définie sur le bulletin d’adhésion entreprise doit obligatoirement être assurée.

 

Cette obligation s’entend sous réserve des cas de dispense admis par les réglementations sociales et fiscales en vigueur, s’ils sont expressément prévus dans le cadre de l’acte instituant le régime de prévoyance complémentaire de l’entreprise.

 

Selon les réglementations précitées, il appartient à l’entreprise de conserver les documents justifiant des cas de dispense pour chaque bénéficiaire concerné afin de les produire en cas de demande des administrations sociales et fiscales.

 

 

Maintien de garanties au titre de la PORTABILITE de votre contrat Courtier Mutuelle de groupe.

 

(Article 14 de l’Accord National Interprofessionnel du 11 janvier 2008 sur la modernisation du marché du travail modifié par l’avenant n°3 du 18 mai 2009)

 

 

Personnes garanties sur le contrat de votre courtier en Mutuelle Collective

 

Les garanties prévues au titre de la convention sont maintenues aux salariés qui étaient assurés aux titres des contrats collectifs antérieurement à la date de rupture de leur contrat de travail et bénéficiant de droit à prise en charge par le régime d’assurance chômage, pour autant que le contractant en fasse la demande à l’assureur au plus tard 20 jours suivant la date de rupture du contrat de travail de l’ex-salarié.

 

 

Néanmoins, ne sont pas éligibles dans le cadre de ce maintien :

 

Les salariés dont la durée du dernier contrat de travail auprès du contractant est inférieure à 1 mois à la date de rupture du contrat de travail,

Les salariés licenciés pour faute lourde.

 

Les bénéficiaires couverts au titre de l’adhésion de l’ex-salarié bénéficient du maintien pendant une durée identique à celui-ci.

 

 

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